北部地区連携様式集

糖尿病記載様式一覧

No 内容 PDF形式 XLS形式
1 市町村からの患者紹介状（ＤＭ・ＣＫＤ共通）様式① ○ ○
2 市町村への返書（情報提供書）（ＤＭ・ＣＫＤ共通）様式② ○ ○
3 かかりつけ医から病院への診療情報提供書　様式③ ○ ○
4 病院からかかりつけ医への情報提供書　様式④ ○ ○
5 内科医から眼科医への情報提供書　様式⑤ ○ ○
6 眼科医から内科医への情報提供書　様式⑥ ○ ○
7 かかりつけ医から栄養情報提供書　様式⑦ ○ ○
8 医療機関又は市町村からの栄養指導報告書　様式⑧－１ ○ ○
9 医療機関又は市町村からの栄養指導報告書　様式⑧－２ ○ ○
10 かかりつけ医から市町村への医療中断者連絡票　様式⑨ ○ ○
11 市町村からかかりつけ医への中断者支援報告書　様式⑩ ○ ○

ＣＫＤ記載様式一覧

No 内容 PDF形式 XLS/doc形式
1 市町村からの患者紹介状（ＤＭ・ＣＫＤ共通）様式① ○ ○
2 市町村への返書（情報提供書）（ＤＭ・ＣＫＤ共通）様式② ○ ○
3 診療情報提供書　様式③ ○ ○
4 診療情報提供書：腎専門施設からの返書　様式④ ○ ○

認知症受診前シート　記載様式

No 内容 PDF形式 WORD/XLS/doc形式
1 認知症受診前シート様式① ○ ○