北部地区医師会病院
成人病検診センター
北部看護学校

 〒905-0005
 沖縄県名護市字為又1219-91
   TEL. 0980-52-6733
   FAX. 0980-52-6737
   E-Mail ishikai@nagohp.com

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 ■ 北部地区医師会医療連携体制推進委員会 > 委員会

<糖尿病記載様式一覧>XSL形式は少々時間がかかります。
NO. 内容 PDF形式 XLS形式
1 市町村からの患者紹介状(DM・CKD共通)様式@
2 市町村への返書(情報提供書)(DM・CKD共通)様式A
3 かかりつけ医から病院への診療情報提供書 様式B
4 病院からかかりつけ医への情報提供書 様式C
5 内科医から眼科医への情報提供書 様式D
6 眼科医から内科医への情報提供書 様式E
7 かかりつけ医から栄養情報提供書 様式F
8 医療機関又は市町村からの栄養指導報告書 様式G−1
9 医療機関又は市町村からの栄養指導報告書 様式G−2
10 かかりつけ医から市町村への医療中断者連絡票 様式H
11 市町村からかかりつけ医への中断者支援報告書 様式I

<CKD記載様式一覧>XSL形式は少々時間がかかります。
NO. 内容 PDF形式 XLS/doc形式
1 市町村からの患者紹介状(DM・CKD共通)様式@
2 市町村への返書(情報提供書)(DM・CKD共通)様式A
3 診療情報提供書 様式B
4 診療情報提供書:腎専門施設からの返書 様式C


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